Vergoeding van de behandeling

Voor de medisch specialistische zorg van Karmenta, streven we ernaar dat je, met uitzondering van je eigen risico, dat altijd geldt, zo weinig mogelijk zelf hoeft bij te betalen. Echter, dit is wel afhankelijk van je zorgverzekeraar en het soort polis dat je gekozen hebt. Karmenta heeft (nog) niet met alle zorgverzekeraars een contract, daardoor kan de vergoeding anders werken dan in een ziekenhuis. In de polisvoorwaarden van je zorgverzekering kan je nalezen hoe de vergoeding vastgesteld wordt. Vraag ons er ook gerust naar, we helpen je met plezier, want het is vaak best ingewikkeld. 

Ik heb een nota ontvangen, wat nu? (Stappenplan verzekerde zorg)

Korte wachttijden

Bij Karmenta kan je meestal sneller terecht dan in een ziekenhuis. Meestal heb je wel een verwijzing nodig.

Maak een afspraak

Hoe biedt Karmenta de medische zorg aan?

De verzekerde zorg wordt vrijwel altijd vergoed uit de (wettelijk verplichte) basisverzekering. Het eigen risico geldt, zoals ook in het ziekenhuis. We moeten net als het ziekenhuis factureren volgens de DBC-systematiek. Het is afhankelijk van hoe je verzekerd bent, of jouw zorgverzekeraar de behandeling (de DBC, het zorgproduct) helemaal of gedeeltelijk vergoedt. Controleer dus de polisvoorwaarden van je zorgverzekering als je het zeker wilt weten. Aanvullende verzekeringen die je bij je basisverzekering erbij gekozen hebt, zijn voor de zorg van Karmenta meestal niet van toepassing. 

Karmenta biedt ook onverzekerde medisch specialistische zorg aan die dus niet onder de vergoeding van een zorgverzekering valt. Die zorg wordt gewoon in rekening gebracht en moet je zelf betalen.

De informatie hieronder gaat over verzekerde zorg:

Wat is een DBC?

In de zorg werken we met DBC’s en dit staat voor Diagnose Behandel Combinatie. Het omvat alle stappen die nodig zijn om een aandoening of ziekte te behandelen, van het eerste consult tot en met de laatste controle. Tussen de begin- en de einddatum van een DBC kunnen bijvoorbeeld de volgende activiteiten plaatsvinden: polikliniekbezoek(en), operatie, laboratoriumonderzoek etc. Een initiële DBC heeft een looptijd van maximaal 90 dagen. Als een behandeling langer duurt of wanneer je onder controle blijft dan moet er aansluitend een nieuwe DBC geopend worden; een vervolg DBC loopt max 120 dagen. Na afloop van een DBC ontvang je pas een nota van ons.

Het tarief van een DBC wordt door een algemene Nederlandse systematiek bepaald aan de hand van allerlei gemiddelden en ingewikkelde afspraken en regels. Er wordt gekeken naar het aantal consulten en niet naar de duur van een consult waarbij een telefonisch, beeldbel en schriftelijk consult gelijk staan aan een fysiek consult.

De bovengenoemde DBC-systematiek is bepaald volgens de zorgverzekeringswet (ZVW) waar Karmenta aan moet voldoen, net als de ziekenhuizen. Dit is vereist om je nota bij je zorgverzekeraar in te kunnen dienen voor de vergoeding. Ook zijn we volgens de ZVW verplicht alle zorgactiviteiten van de behandeling te registreren in je dossier.

Heb je een natura-polis?

Als je een natura-polis hebt, dan ben je met name verzekerd voor de zorg bij gecontracteerde zorgaanbieders, zoals een ziekenhuis. In zo'n contract spreekt de zorgverlener tarieven af met de zorgverzekeraar. Karmenta heeft momenteel met de meeste zorgverzekeraars (nog) geen contract. Je zorgverzekeraar moet echter wel een deel van de zorgnota vergoeden als je naar een zorgaanbieder zonder contract gaat, zoals Karmenta. Een deel van de kosten van  de behandeling kan jouw zorgverzekeraar dan bij jou in rekening brengen. Dit heet de eigen bijdrage. Voor dat (onvergoede) deel kan je bij Karmenta coulance aanvragen. De coulance (korting) is maximaal 20% van Karmenta's factuurbedrag (het passantentarief). Deze coulance kan je aanvragen met een online formulier. We controleren aan de hand van je aanvraagformulier en het meegestuurde declaratieoverzicht of jouw zorgverzekering de vergoeding correct heeft vastgesteld. 

Heb je een restitutiepolis? 

Dan krijg je 100% van Karmenta zorgnota vergoed van je zorgverzekering, want met een restitutiepolis ben je verzekerd voor (100% vergoeding van) de zorg bij gecontracteerde zorgaanbieder, maar ook bij een zorgaanbieder zonder contract, zoals Karmenta. Die keuzevrijheid is best een voordeel, vooral als je verwacht dat de wachttijden bij gecontracteerde zorgaanbieders de komende jaren niet minder zal worden.

Heb je een combinatie-polis?

Vrijwel alle zorgverzekeraars hebben hun restitutiepolissen veranderd en er combinatie-polissen van gemaakt. Meestal krijg je bij een combinatie-polis voor medisch specialistische zorg, zoals bij Karmenta, een restitutievergoeding, maar dan is dat meestal 100% vergoeding van het door de zorgverzekeraar vastgestelde marktconforme tarief. Dit kan dus lager zijn dan het bedrag op Karmenta's nota (passantentarief), de eigen bijdrage wordt echter zelden meer dan 20% van Karmenta's passantentarief. Dit verschilt per polis, lees dus je polisvoorwaarden goed door. 

Uitzondering: Bekkenfysiotherapeut en Overgangsconsulente

Karmenta werkt samen met een bekkenfysiotherapeut en een overgangsconsultente. Zij werken zelfstandig en factureren zelf aan je de geleverde zorg. Karmenta factureert deze zorg dus niet, en de informatie over de vergoeding kan dus voor deze zorg anders zijn dan de zorg van karmenta. 

Heb je bij een van hen een consult gehad, dan krijg je ook van hen een factuur. Vaak valt hun zorg onder de aanvullende verzekering, dus niet (alleen) onder de basisverzekering. De bekkenfysiotherapeut en de overgangsconsultente kunnen je hier nauwkeurig over informeren, vraag er er hun ook gerust naar tijdens het consult, of bij het maken van de afspraak.

Wordt mijn behandeling vergoed?

De medisch specialistische zorg van Karmenta wordt vrijwel altijd vergoed vanuit je basisverzekering. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van je zorgverzekeraar en het soort polis dat je gekozen hebt. Als je de nota direct na ontvangst indient, heb je de vergoeding meestal binnen 2 weken op je rekening staan en kun je onze nota daarna betalen (houdt wel de betalingstermijn van 30 dagen in de gaten).

Ben je verzekerd bij een zorgverzekeraar waar Karmenta contractafspraken mee heeft dan zullen wij de nota rechtstreeks indienen bij hen. Onze nota zal dan volledig vergoed worden. Je ontvangt van je zorgverzekeraar een declaratie-overzicht waarop staat welke nota ingediend is en of er eigen risico verrekend is. Het verrekenen van eigen risico is een wettelijke verplichting.

Als je eind van het jaar wilt veranderen van zorgverzekeraar dan kan het zijn dat voor je eerstvolgende afspraak de oude polisvoorwaarden nog gelden. Dit komt omdat de zorgverzekeraar kijkt naar de startdatum van het DBC. Is je behandeling gestart in het voorgaande jaar dan gelden ook de polisvoorwaarden van dat jaar. Pas als de startdatum van het DBC in het nieuwe jaar ligt, zijn de nieuwe polisvoorwaarden van toepassing. Het kan dus zijn dat dit pas eind april van dit jaar het geval is als de eerdere vervolg-DBC eind december van vorig jaar is gestart.

Krijg ik een factuur thuis?

Onze nota kun je gewoon indienen bij je zorgverzekeraar waarbij je van hen rechtstreeks de vergoeding ontvangt. Voor de zorg die je bij ons krijgt, factureert Karmenta een zorgproduct (declaratiecode van het DBC). Sommige zorgverzekeraars staan echter niet toe dat Karmenta de zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar declareert. Karmenta is dan een ongecontracteerde zorgaanbieder. In dat geval krijg je van Karmenta een factuur thuis gestuurd die je zelf moet indienen bij jouw zorgverzekeraar om voor vergoeding in aanmerking te komen. Vergoedt jouw zorgverzekeraar niet het gehele bedrag, dan hanteren we een coulance-regeling, we streven ernaar dat je niet, of zo weinig mogelijk, zelf hoeft bij betalen. Check hier hoe jouw zorgverzekeraar het geregeld heeft.

Lees ook over de uitzonderingen: "Je hebt wellicht recht op 100% vergoeding in plaats van 75%" 

Heb je vragen over de vergoeding, of je factuur? Stuur dan een e-mail aan: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. 

Let op: Soms heb je recht op een hogere vergoeding dan je zorgverzekeraar je toekent. Kijk hier voor meer informatie, of onder aan dit artikel voor de filmpjes van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Jouw zorgverzekering is jouw verantwoordelijkheid

Het is je eigen verantwoordelijkheid om, voordat je een medische behandeling in een zorginstelling krijgt, om te controleren of, en in welke mate, je in aanmerking komt voor vergoeding door jouw zorgverzekeraar. Het hangt vaak af van de polis die jij afgesloten hebt. Als je een restitutieverzekering hebt (ze bestaan haast niet meer) hoef je je hier de minste zorgen over te maken,  jouw zorgverzekering zal dan het gehele factuurbedrag (moeten) vergoeden. Als je een combinatiepolis hebt (worden aangeboden sinds 2024), lijkt de vergoeding op die van de restitutiepolis. Jouw zorgverzekereraar zal dan tot 100% van het marktconforme tarief (moeten) vergoeden. Let op, dit marktconforme tarief verschilt per zorgverzekeraar, je kunt het eventueel bij je zorgverzekeraar navragen. Over het algemeen zijn de tarieven van Karmenta marktconform in onze regio.

Weet je het niet zeker? Bel dan met je zorgverzekeraar! 

Hoeveel gaat mijn behandeling kosten?

Dat is een lastige vraag, omdat je natuurlijk naar de medisch specialist gaat om te ontdekken wat je hebt. En als dat is vastgesteld (diagnose) dan kies je samen met je arts de juiste behandeling voor je klacht. Soms kunnen we aan de hand van je verwijzing wel een inschatting maken van de te verwachten kosten. Voor zover dat mogelijk is, leggen we je natuurlijk graag van te voren zo goed mogelijk uit hoe de kosten er uit gaan zien.

Eigen risico

Let ook op je eigen risico, dat is wettelijk verplicht en ten minste € 385,= per jaar. Je kunt ook een hoger eigen risico afspreken bij je zorgverzekering, daar staat dan een lagere premie tegenover. Het eigen risico geldt voor alle medische zorgkosten die je maakt in een jaar en het eigen risico dat bij jouw polis hoort moet je eerst zelf betalen, alvorens je voor vergoedingen in aanmerking kan komen. Meer informatie over het eigen risico.

Controleer dus altijd je polis en je eigen risico voordat je naar een zorginstelling gaat voor medische zorg!

Check hoe de verwerking van je zorgkosten bij jouw zorgverzekering geregeld is.

Biedt Karmenta ook onverzekerde zorg?

Ja, soms bieden we je de keuze voor iets extra's bij je behandeling, zoals bijvoorbeeld pijnstilling of een echo waarvoor geen medische reden (indicatie) is, dan wordt die extra zorg niet vergoed. Als dit niet onder je basisverzekering van je zorgverzekering valt, is het dus onverzekerde zorg en moet je die zelf betalen. Bij het aanbieden van onverzekerde zorg is er altijd overleg met jouw arts en de medewerkers van Karmenta kunnen je dan ook een indicatie van de kosten geven. Het zijn dan immers kosten die je zelf zult moeten betalen en die je niet terug kunt krijgen van je verzekering. Is de onverzekerde zorg nogal complex, dan is het mogelijk om voor je behandeling van te voren een kostenraming te ontvangen, zodat je kunt belissen of  je de behandeling wilt ondergaan of niet. 

Voor onverzekerde zorgkosten ontvang je een factuur thuis. In sommige gevallen kan je aan de balie met pin betalen. Contant betalen is niet mogelijk.

Ik wil de zorg die Karmenta mij geleverd heeft zelf betalen, kan dat?

Ja, dat kan. Bijvoorbeeld omdat je niet verzekerd bent in Nederland, maar in het buitenland. Je hebt dan waarschijnlijk geen zorgverzekering in Nederland. Of omdat je zorg afneemt die niet onder de zorgverzekering valt. Of bijvoorbeeld omdat je jouw zorgverzekering, of je eigen risico, niet wilt gebruiken voor de zorg. In al dit soort gevallen geldt het passantentarief en kan je een factuur krijgen voor de afgenomen zorg.

Bekijk de prijzen van Karmenta's zorgproducten op de passantentarieven-prijslijst

No-Show tarief

Als je ingepland bent op het spreekuur van Karmenta, maar je verschijnt niet op je afspraak, zonder dit 24 uur van te voren aan ons door te geven, dan worden de kosten voor het consult aan je doorberekend.  Meer informatie.

Incassobureau

Betaal je je zorgnota niet, die je van Karmenta hebt ontvangen, dan horen wij natuurlijk graag van je wat de reden hiervoor is. We spreken eventueel een betaalregeling met je af. Betaal je ook niet na het overleg, of verhinder je dat er overleg kan plaatsvinden, dan zullen wij je een aanmaning sturen. Reageer je daar ook niet op (binnen de wettelijke 14 dagen) dan dragen wij onze nota over aan Medicas, een gespecialiseerd bureau voor het innen van zorgnota's. Zij zullen extra kosten in rekening brengen, die je bovenop onze zorgnota zal moeten betalen. Uiteraard gaan we ervan uit dat onze patienten het nooit zover laten komen en hun nota op tijd betalen. Lees hier meer over het aanmaningstraject en het incassobureau Medicas.

Links 

• Nederlandse Zorg Autoriteit
• Medicas

Informatiefilmpjes van de Nederlandse Zorgautoriteit:

• NZa, Wat verwachten we van zorgverzekeraars, met uitlegvideo's "Bij welke zorgaanbieder kan ik terecht" en "Lang wachten op je zorg?"

• Bij welke zorgaanbieder kan ik terecht?
   
• Lang wachten op zorg? Dit kan je zorgverzekeraar voor je betekenen