Vergoedt uw zorgverzekering Karmenta's zorg niet volledig?

Met dit formulier kunt u hiervoor coulance aanvragen, we streven ernaar dat u niets, of zo weinig mogelijk, hoeft bij te betalen

We vragen u om bij het indienen van Karmenta's factuur een brief te voegen waarin u uitlegt hoe de factuur vergoed zou moeten worden. U kunt deze voorbeeldbrieven hier bekijken. Afhankelijk van uw zorgverzekering, en omdat Karmenta (nog) niet met alle zorgverzekeraars een contract heeft, kan het zijn dat Karmenta's nota voor de geleverde medisch specialistische zorg niet geheel door uw zorgverzekering vergoed wordt. Met dit formulier  vraag u coulance hiervoor aan. U vult de gegevens in van uw factuur en vergoeding, en met het declaratieoverzicht dat u van uw zorgverzekeraar hebt ontvangen, kunnen wij controleren of u de correcte vergoeding heeft ontvangen. Als dat niet zo is (niet alle zorgverzekeraars vergoeden correct conform de wet), dan kunnen we namens u met deze gegevens, en met uw formele toestemming, de juiste vergoeding bij uw zorgverzekeraar vorderen (claimen).

Vraag de coulance aan binnen de betaaltermijn van de zorgnota (30 dagen), anders wordt de coulance-aanvraag afgewezen.

Heeft u een budget-polis, dan verleent Karmenta geen coulance!

Een selectieve polis, of budget-polis is een afgeslankte variant van de naturapolis. Vrijwel alle ziekenhuizen in onze regio hebben geen contract met de zorgverzekeraar voor budgetpolissen. Heb jij een budget-polis, dan kom je bij Karmenta niet in aanmerking voor coulance. Lees er hier meer over.  

U krijgt bericht.

Elke aanvraag voor coulance zullen we apart beoordelen en u via e-mail informeren over onze beslissing. Ook over de verdere stappen zullen we u zo goed mogelijk informeren. Soms in een persoonlijke e-mail. Soms via een nieuwsbrief of via een bericht op deze website. 

Eigen risico 

Net als bij ziekenhuizen en andere zorginstellingen moet u ook bij Karmenta het wettelijk verplichte eigen risico betalen. Uw eigen risico valt niet onder Karmenta's coulanceregeling en met dit formulier kunt u dus niet uw eigen risico terug vragen. Meer informatie over het eigen risico.

Declareer de zorgkosten-declaratie (factuur) eerst bij uw zorgverzekering!

U hebt van Karmenta een zorgkosten-declaratie (factuur) ontvangen. Stuurt u deze eerst in naar uw zorgverzekering, samen met een brief over de correcte wijze van vergoeden, en wacht tot u van uw zorgverzekering een declaratieoverzicht ontvangt. Vrijwel alle zorg van Karmenta is verzekerde zorg en uw zorgkosten-declaratie zal dus door uw zorgverzekering vergoed worden, conform de voorwaarden van uw zorgverzekeringspolis. U ontvangt van uw zorgverzekering altijd een declaratieoverzicht (als brief, of via de e-mail, of in uw online zorgverzekering-portaal). 

Let op (1): Wacht u met het invullen van dit formulier tot u het declaratieoverzicht van uw zorgverzekering ontvangen hebt.

Let op (2): Dit formulier bevat veel verplichte velden, herkenbaar aan: (*). Vult u  deze velden svp correct in.

Uw persoonlijke gegevens:

De factuur (zorgkosten-declaratie) die u ontving van Karmenta:

Uw zorgverzekering:

Bent u tevreden over Karmenta?

Bij Karmenta krijgt u medisch specialistische zorg van hoge kwaliteit, volgens de laatste wetenschappelijke inzichten. Daarnaast willen we u niet lang op uw afspraak en uw behandeling laten wachten, en onze zorg met meer aandacht, tijd en patientvriendelijkheid aanbieden, prettiger dan u gewend was bij het ziekenhuis. We hopen van harte dat we daar bij u goed in geslaagd zijn. We nodigen u dan ook van harte uit om uw mening te geven over Karmenta's zorg, door middel van het reactieformulier. Met uw reactie maken we Karmenta's zorg beter! 

Uw aanvraag van Karmenta's coulanceregeling:

Om uw aanvraag voor de coulanceregeling goed te kunnen beoordelen, hebben we enkele gegevens nodig van uw vergoeding. Die gegevens staan op het declaratieoverzicht, dat u van uw verzekeraar hebt ontvangen (soms als brief, soms als e-mail bericht, soms als PDF in een online portaal, soms als een scherm op uw App, op uw smartphone, hiervan kunt u een foto maken).

Vul hieronder het bedrag (gedeelte) van Karmenta's zorgkosten-declaratie (factuur) dat niet vergoed wordt door uw zorgverzekering. Dit bedrag staat in uw declaratieoverzicht. Let op: het eventuele eigen risico (dat staat ook op uw declaratieoverzicht) valt hier niet onder.

Karmenta verleent in eerste instantie tot maximaal 20% van uw factuurbedrag coulance om u tegemoet te komen in het bedrag dat uw zorgverzekeraar niet vergoed. Als uw zorgverzekeraar onrechtmatig uw vergoeding bepaalt, dan kunt u daar bezwaar tegen maken, met een voorbeeldbrief.

Overdragen van uw vordering

Karmenta wil voor onze patienten graag een correcte vergoeding van de zorgverzekeraar. Daar heeft u recht op, en Karmenta ook. En daarom zullen we, met uw toestemming,  en in samenwerking met andere klinieken, ook in overleg treden met uw zorgverzekeraar. Draagt u svp uw vordering over aan Karmenta, want als we namens meerdere patienten met uw zorgverzekeraar onderhandelen kunnen we onze argumenten meer overtuigingskracht geven. U kunt uw keuze hieronder aangeven (slechts 1 keuze is mogelijk):

Onderteken deze aanvraag

Met de muis kunt u hieronder in het veld uw handtekening plaatsen om de aanvraag van de coulanceregeling en de overdracht van uw vordering te ondertekenen. Uw handtekening zal als plaatje opgeslagen worden.