Karmenta plaatst vrouwen in hun kracht 073 - 7200 993
Karmenta plaatst vrouwen en mannen in hun kracht

                      UPDATE CORONA     Nieuws     Login     Maak een afspraak:  073 - 7200 993

Intakeformulier

Medisch patient intake-formulier

Door dit online formulier in te vullen, kan je patient worden bij Karmenta. Je kan in dit formulier medisch inhoudelijke vragen stellen, een behandeling aanvragen, en daar de vereiste toestemmingen voor verlenen. Aan de hand van een aantal vragen en keuzes begeleiden we je online naar een (eventuele online) afspraak met een van onze medisch specialisten.

Maak je liever telefonisch een afspraak? Dat kan natuurlijk ook.
Bel voor een afspraak: 073 - 7200 993 (Optie 1: polikliniek)  Of stel je algemene vraag via de website

Dit intakeformulier bestaat uit zes onderdelen:

  • Persoonlijke gegevens
  • Uw verwijzing naar Karmenta
  • Uw klachten en/of medische vragen
  • Registreren als patient
  • Financiele informatie (vergoeding en zorgverzekering)
  • Afspraak maken

Vragen die u niet wilt of kan beantwoorden mag u open laten. Alleen de persoonsgegevens op de eerste pagina en sommige toestemmingen zijn verplicht om in te vullen. Aan de hand van de ingevulde gegevens nemen wij contact met u op om de afspraak te plannen.

Alle linkjes (voor uitleg en extra informatie) in dit formulier openen in een nieuw tabblad van je browser. Je kan dus altijd terugkeren naar het tabblad met dit formulier om het verder in te vullen.

Privacy en beveiliging persoonlijke gegevens

Een e-mail aan info@karmenta.nl of via het reactieformulier, of het vragenformulier, is niet zo geschikt om medische gegevens te delen. Dit formulier is daar beter geschikt voor. Uw informatie wordt versleuteld verzonden en goed beveiligd opgeslagen. Lees meer over de beveiliging van uw persoonlijke gegevens in Karmenta's privacy-verklaring.

Let op: Dit formulier bevat een aantal verplichte velden, herkenbaar aan: (*). Vult u  deze velden svp correct in.

 


Uw persoonlijke gegevens:

Uw gegevens hebben we nodig om u te kunnen herkennen en contact met u op te kunnen nemen.

Uw achternaam is een verplicht veld
- - Uw geboortedatum is een verplicht veld.
Uw telefoonnummer is een verplicht veld, zodat we u kunnen bellen om te overleggen.
Het e-mail adres is een verplicht veld

De verwijzing naar Karmenta

Om jouw behandeling bij Karmenta onder de vergoeding van je zorgverzekering te laten vallen is een verwijzing van je huisarts (of een andere medisch specialist) altijd vereist. Je kan ook zonder verwijzing bij Karmenta terecht, maar dan moet je de behandeling dus altijd zelf betalen.

Jouw verwijzing:




Invalid Input

Invalid Input

Uw verwijzing en gegevens en het Zorgdomein-nummer vinden we gemakkelijk in ons elektronisch patienten dossier. Vult u eventueel het ZD-nummer in bij de opmerkingen aan het einde van dit formulier. 

Je hebt een verwijzing naar Karmenta

Dat is handig! Vrijwel altijd verwijst jouw huisarts je via Zorgdomein naar Karmenta en dat betekent dat we al je gegevens, inclusief je verwijsbrief, in ons electronisch patienten dossier hebben, en dat je nu gewoon een afspraak kan maken. In principe (er zijn enkele uitzonderingen) zal je behandeling nu ook voor vergoeding in aanmerking komen door je zorgverzekering.

Als jouw huisarts niet via Zorgdomein naar Karmenta verwijst, dan krijg je de verwijzing mee als brief van de huisarts. Neem die verwijsbrief dan mee naar Karmenta bij je eerste bezoek aan onze kliniek. Of zorg dat we die al hebben vóór je eerste bezoek. Bij het maken van de afspraak zal je geregistreerd worden als nieuwe patient in het electronisch patienten dossier. Bij de balie voor je eerst afspraak wordt je verwijsbrief dan ingescand en voegen we toe aan je dossier.

Jouw medisch specialist verwijst je naar Karmenta

Meestal verwijzen artsen uit een andere zorginstelling, of een medisch specialist uit een ander ziekenhuis niet via Zorgdomein, maar door middel van een verwijsbrief. Meestal wordt die via de beveiligde Zorgmail naar Karmenta gestuurd en vaak wordt daar al (een deel van) jouw patientendossier bijgevoegd. Soms ook krijg je de verwijsbrief zelf mee.

Je zal worden toegevoegd als nieuwe patient in het electronisch patientendossier van Karmenta. Daarvoor hebben we informatie van je nodig, die je in dit formulier kan invullen.

In principe (er zijn enkele uitzonderingen) zal je behandeling nu ook voor vergoeding in aanmerking komen door je zorgverzekering.

Als je de verwijzing mee kreeg als brief, neem die verwijsbrief dan mee naar Karmenta bij je eerste bezoek aan onze kliniek. Of zorg dat we die al hebben vóór je eerste bezoek. Bij het maken van de afspraak zal je geregistreerd worden als nieuwe patient in het electronisch patienten dossier. Bij de balie voor je eerst afspraak wordt je verwijsbrief dan ingescand en toegevoegd aan je dossier.

Je hebt een verwijzing naar een ander ziekenhuis of zorgaanbieder

Maar je wilt wellicht toch liever bij Karmenta behandeld worden? Bijvoorbeeld omdat je bij Karmenta sneller terecht kan, of omdat je een voorkeur hebt voor een van Karmenta's medisch specialisten.

Vraag aan je huisarts (of andere arts die je naar Karmenta verwijst) om een specifieke verwijzing naar Karmenta, want die is vereist om je behandeling onder de vergoeding van je zorgverzekeraar te laten vallen. Kent je huisarts Karmenta (nog) niet, dan kan hij/zij altijd contact met ons opnemen om te informeren of wij de juiste kliniek zijn voor jouw klachten. 

Je hebt geen verwijzing naar Karmenta

Dat is geen probleem! Ook zonder verwijzing ben je van harte welkom bij Karmenta. Maar je behandeling kan zonder verwijzing niet door je zorgverzekering vergoed worden en zal je dus zelf moeten betalen. Hieronder lees je daar meer over en kan je hier toestemming voor geven.

Ook zullen we je nu moeten toevoegen als nieuwe patient in het electronisch patientendossier. Daarvoor hebben we informatie van je nodig, die je in dit formulier kan invullen.

Eventuele informatie over je medische voorgeschiedenis ontvangen we nu graag van je, en als je ons de gegevens van je huisarts wilt geven, dan kunnen we die informeren over je behandeling bij Karmenta. Maar als je dat niet wilt, hoeft dat niet. Je betaalt je behandeling helemaal zelf, dus je hebt daar nu zelf ook best veel over te zeggen.


Jouw medische vraag of klacht

Jouw vraag of klacht (medisch inhoudelijk)

Invalid Input

Beperkt: Je hebt al een verwijsbrief

Meestal hebben we alle benodigde medische informatie al in de verwijsbrief. Gebruik dan onderstaand veld voor eventuele aanvullende vragen of informatie. Ook kan je hieronder praktische vragen stellen over de behandeling.

Uitgebreid: Karmenta heeft je verwijsbrief (nog) niet

Hieronder kan je je medische vragen stellen. Omdat we nog geen verwijsbrief van je hebben vragen we je om voldoende informatie te geven over je klachten, ook over eventuele eerdere behandelingen en voorgeschiedenis. 

Invalid Input

Jouw gynaecologische vraag of klacht

Je gynaecologische vraag of klacht bespreek je in de spreekkamer van Karmenta altijd met de (vrouwelijke) gynaecoloog zelf. Een videobellen-consult is soms ook mogelijk. Er wordt meer tijd voor je genomen dan in het ziekenhuis, zodat we het ook over jouw specifieke situatie en de mens achter de patient kunnen hebben. Dat vinden we belangrijk om samen de beste behandeling voor je te kunnen bepalen. Bereid je gesprek dus goed voor door bijvoorbeeld je vragen thuis al op te schrijven, of door iemand mee te nemen die mee kan luisteren. We bespreken natuurlijk ook het beoogde resultaat. Maar ook de risico's en de mogelijke complicaties. We zullen ook controleren of je alles begrepen hebt en je eventueel nog meer informatie meegeven om tot een goede beslissing te komen. Indien mogelijk maken we een (meestal inwendige) echo en soms doen we ook gelijk de behandeling, als jij dat wilt natuurlijk.

Jouw urologische vraag of klacht

Jouw urologische vragen of klachten bespreek je in de spreekkamer van Karmenta altijd met de uroloog zelf. Een videobellen-consult is soms ook mogelijk. Er wordt meer tijd voor je genomen dan in het ziekenhuis, zodat we ook aandacht kunnen besteden aan jouw specifieke situatie en de mens achter de patient. Dat vinden we belangrijk om samen de beste behandeling voor je te kunnen bepalen. Bereid je gesprek dus goed voor door bijvoorbeeld je vragen thuis al op te schrijven, of door iemand mee te nemen die mee kan luisteren. We bespreken natuurlijk ook het beoogde resultaat. Maar ook de risico's en de mogelijke complicaties. We zullen ook controleren of je alles begrepen hebt en je eventueel nog meer informatie meegeven om tot een goede beslissing te komen. Indien mogelijk maken we een (soms inwendige) echo en soms doen we ook gelijk de behandeling, als jij dat wilt natuurlijk. 

Jouw vraag of klacht met betrekking tot de overgang

Jouw vragen of klachten over de overgang bespreek je in de spreekkamer van Karmenta altijd met de (vrouwelijke) gynaecoloog zelf. Een videobellen-consult is soms ook mogelijk. Er wordt meer tijd voor je genomen dan in het ziekenhuis, zodat we het ook over jouw specifieke situatie en de mens achter de patient kunnen hebben. Dat vinden we belangrijk om samen de beste behandeling voor je bepalen. Bereid je gesprek dus goed voor door bijvoorbeeld je vragen thuis al op te schrijven, of door iemand mee te nemen die mee kan luisteren. Op de website is een formulier waarmee je de overgangsklachten alvast in kaart kan brengen. Dat voegen we dan toe aan je dossier, zodat de gynaecoloog het al kan inzien voordat je op het spreekuur komt. De gynaecoloog richt zich met name op de lichamelijke kant van de overgang.

Ook werkt Karmenta samen met overgangsconsulenten. Hun behandeling is vaak ook gericht op coaching en leefstijl. Als je dat wilt kunnen we je daar natuurlijk naar verwijzen en eventueel ook (multi-disciplinair) jouw specifieke situatie bespreken.

Meer informatie:

Jouw vraag over de vaccinatie tegen het Humaan Papiloma Virus (HPV)

HPV staat voor Humaan Papillomavirus (HPV). In totaal zijn er meer dan 100 HPV-typen. Sommige daarvan zijn hoog-risico HPV-typen. Deze kunnen kanker veroorzaken. Ook zijn er laag-risico HPV-typen. Deze kunnen onder andere genitale wratten veroorzaken. Karmenta biedt als een van de weinige klinieken in Nederland de HPV-vaccinatie tegen negen typen van het HPV-virus. 

Met de uroloog (mannen) of gynaecoloog (vrouwen) bespreek je je vragen over HPV en de HPV-vaccinatie. En in onze kliniek kan je ook gevaccineerd worden. Dit is niet altijd verzekerde zorg, dus de vaccinatie en de behandeling moet je meestal zelf betalen.

Meer informatie:

Jouw vraag over afvallen met behulp van medicatie

Soms is het belangrijk voor het succes van je behandeling dat je eerst afvalt. Daar kunnen we je bij helpen met medicatie en vaak ook door de begeleiding van een diëtist. De medicatie schrijven we voor met een recept die je bij de apotheek kunt halen, zoals de Serviceapotheek Ceres in Heesch (die heeft het medicijn op voorraad). De behandeling valt meestal onder de vergoeding van je zorgverzekeraar, maar de medicatie niet. Die moet je zelf betalen. De  behandeling van de diëtist valt meestal weer wel onder de vergoeding van je zorgverzekeraar.

Meer informatie:

Jouw vraag over de Mona Lisa Touch® laserbehandeling

Mona Lisa touchDe Mona Lisa Touch behandeling is een laserbehandeling om vaginale droogheid  en vulvaire pijnklachten langdurig te herstellen. Het zorgt voor een langdurige verbetering van symptomen die vaak gerelateerd zijn aan vaginale atrofie en/of lichen sclerosus. We hebben bij Karmenta veel ervaring met deze behandeling. De Mona Lisa Behandeling valt meestal niet onder de vergoeding van je zorgverzekeraar, je moet de behandeling zelf betalen.

Meer informatie:

Jouw vraag over de Urolon™ behandeling

urolon beallyourselfPlasklachten en stress-incontinentie kunnen veroorzaakt worden door een plasbuis die niet meer goed afsluit, waardoor je ongewild urine verliest. Urolon™ is een behandeling waarbij om de plasbuis een resorbeerbare stof geinjecteerd wordt, waardoor de plasbuis ondersteund wordt en weer goed afsluit. De innovatieve Urolon-behandeling kan in veel gevallen een zwaardere operatie voorkomen.

Meer informatie:

Jouw vraag over Karmenta's fertiliteitsbehandelingen

Als zwanger worden niet vanzelf gaat, of veel langer duurt dan verwacht is dat vaak een probleem voor jouw als vrouw en natuurlijk ook voor jullie als stel. Vruchtbaarheid (fertiliteit) hangt af van vele factoren en de samenhang daarvan begrijpen is vaak complex. Karmenta's gynaecologen hebben veel ervaring op het gebied van de fertiliteit. Het zijn pragmatische medisch specialisten die de tijd voor je nemen om het helder en duidelijk aan je uit te leggen. 

Meer informatie:

Jouw vraag over een uitstrijkje op eigen verzoek

<Informatie nog invullen>

Meer informatie:


Registratie als patient van Karmenta

Om je behandeling te starten hebben we een aantal toestemmingen en aanvullende informatie van je nodig. Die kan je hieronder geven. Zorg svp dat je goed begrijpt waarvoor je toestemming geeft. Lees de bijbehorende informatie op onze website, of stel je vragen aan Karmenta's medewerkers, we helpen je natuurlijk met plezier!


Invalid Input

Zonder toestemming om je gegevens in het elektronisch patienten dossier te registreren kunnen we je niet volgens de Nederlandse wetgeving en de vereiste kwaliteitseisen behandelen. Neem svp contact met ons op hierover. 

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Actueel medicatie overzicht

Als je medicatie gebruikt ontvangen we graag je actuele medicatie overzicht (AMO). Dit kan je opvragen bij je apotheek en hieronder uploaden in het formulier. Ook mag je het aan ons geven via een foto, een PDF of op papier bij je eerste afspraak. We zullen het toevoegen aan je patientendossier. Je kunt je AMO ook e-mailen aan polikliniek@karmenta.nl. Vermeldt er dan wel svp duidelijk je naam en geboortedatum bij.


Invalid Input

Aanvullende documenten, verwijsbrief, medische voorgeschiedenis

Heb je een verwijsbrief, of (je eigen notities over) je medische voorgeschiedenis die je graag alvast wilt delen met de medisch specialist? Voeg die dan svp hieronder bij. We zullen het toevoegen aan je patientendossier. Je kunt de informatie eventueel ook e-mailen aan polikliniek@karmenta.nl. Vermeldt er dan wel svp duidelijk je naam en geboortedatum bij.


Invalid Input

De vergoeding van je behandeling

Veel van de medisch specialistische zorg van Karmenta valt onder de vergoeding van je zorgverzekering. Maar hoe die vergoeding precies werkt hangt af van je polisvoorwaarden en is soms best ingewikkeld. Karmenta heeft niet met alle zorgverzekeraars een contract. En altijd geldt, net als in het ziekenhuis, het wettelijk verplichte eigen risico bij verzekerde zorg.

In de volgende gevallen krijg je de zorgnota geheel vergoed (m.u.v. het eigen risico):

In de volgende gevallen zal je een gedeelte van de kosten zelf moeten betalen:

Coulance-regeling (korting op uw nota)
Bij Karmenta kan je coulance aanvragen, de coulance-regeling bestaat ondermeer uit een korting op de zorgnota van maximaal 20%

In de volgende gevallen zal je alle kosten zelf moeten betalen:

  • Als je geen verwijzing hebt van een huisarts (of andere medisch specialist) naar Karmenta
  • Als je geen zorgverzekering hebt van een Nederlandse zorgverzekeraar
  • Als je zelf kiest voor een van de onverzekerde behandelingen (hiervoor gelden de tarieven onverzekerde zorg)
  • Bij een aantal behandelingen die uitgesloten zijn van vergoeding door de zorgverzekering
  • Bij een aantal aanvullende producten en behandelingen

Lees hier meer over de tarieven van de verzekerde zorgproducten en over de tarieven van de onverzekerde zorgproducten

Lees hier meer over hoe de vergoedingen werken en hoe dit verschilt per zorgverzekeraar en per zorgverzekering.

Heb je hier vragen over? Stel die dan altijd vóór je eerste afspraak met de medisch specialist. Telefonisch via 073 - 7200 993 (optie 2) of via e-mailadres: Zorgadministratie@Karmenta.nl 

Toestemming voor de eventuele eigen kosten

We vinden het belangrijk dat je goed begrijpt hoe de vergoeding van de behandeling bij Karmenta in jouw geval werkt. Immers, ieders financiele situatie is anders, dus je moet er zelf ook over nadenken. Met Karmenta's coulanceregeling behandelen we iedereen ook financieel eerlijk en de regeling is correct binnen de wettelijke mogelijkheden. We helpen je graag als je hier vragen over hebt. Volg de linkjes met toelichting hierboven of bel met Karmenta's zorgadministratie. En geef ons dan ook je toestemming:

We vinden het belangrijk dat u goed begrepen hebt hoe de vergoeding door uw zorgverzekeraar van de behandeling bij Karmenta werkt, en we leggen u dat graag uit. Neem eventueel contact op met de zorgadministratie van Karmenta.

We vinden het belangrijk dat je goed begrijpt hoe de vergoeding van Karmenta's zorg vergoed wordt door je zorgverzekering en wat dat voor jou betekent, want iedere zorgverzekering is weer anders. We leggen het je graag uit en vaak kunnen we ook wel van te voren een schatting geven van de eventuele eigen bijdrage. Bel daarvoor met Karmenta en kies optie 2: zorgadministratie.

Fijn, dankjewel. Het is namelijk soms best ingewikkeld. We vinden het belangrijk dat het gesprek in de spreekkamer zoveel mogelijk over jou en jouw gezondheid gaat en zo min mogelijk over geld.

Bewindvoering

Als je een bewindvoerder hebt, ben je verplicht dat ons te melden. Waarschijnlijk zullen we voordat je behandeling begint toestemming van je bewindvoerder moeten krijgen voor de kosten.

Om het formulier met uw ingevulde persoonsgegevens te kunnen verwerken voor het beoogde doel, is uw expliciete toestemming vereist.
Invalid Input

Afspraak maken

Wil je graag een afspraak maken op het spreekuur? Wij bellen je graag om je in te plannen in de ochtend, tussen 09:00 en 11:00. Je mag natuurlijk ook zelf bellen, houdt er dan wel rekening mee dat we soms geen tijd voor de telefoon hebben, bijvoorbeeld omdat we de arts moeten assisteren. Ons telefoonnummer is 073 - 7200 993 (optie 1) of via e-mailadres: Polikliniek@Karmenta.nl. 



Invalid Input






Invalid Input


Invalid Input
Invalid Input

Ten slotte...

We hopen natuurlijk dat je je prettig, gehoord en op je gemak zult voelen bij Karmenta. We wensen je een prettig consult en natuurlijk een goede behandeling toe. Geef ons je mening met het reactieformulier. Lees ook meer over Karmenta's klachtenregeling en de privacyverklaring.

Invalid Input

We zitten midden in Brabant en ontvangen je met plezier

En met koffie in de wachtruimte! Je vindt ons midden in Brabant, niet ver van 's-Hertogenbosch en Eindhoven, 10 minuten rijden van de A2 en met ruimschoots voldoende (gratis) parkeerplaatsen.

Medisch Centrum Schijndel

Bezoekadres

Telefoon : 073 - 7200 993
Fax : 073 - 7200 908
e-mail : Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. 

Telefonisch bereikbaar

  • Alle dagen :

    13:30 - 17:00 uur

  • Maa, Woe :

    08:30 - 12:30 uur

Openingstijden

  • Werkdagen :

    08:30 - 17:00 uur

  • Lunch
    12:30 - 13:00 uur